Talamotomía del Temblor Esencial

​La cirugía neurofuncional ablativa consistente en la realización de lesiones en estructuras profundas del cerebro para tratar trastornos del movimiento como el temblor esencial o la enfermedad de Parkinson se ha llevado a cabo desde los años 1940. Tras la aparición de la estimulación cerebral profunda estos tratamientos se redujeron sensiblemente, no por falta de eficacia, sino por factores como la reversibilidad de la estimulación o la posibilidad de adaptar los parámetros de estimulación y una mayor facilidad practica para realizar la técnica. 


Sin embargo, en los últimos años se ha desarrollado el ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU), que permite realizar ablaciones en estructuras profundas del cerebro sin la necesidad de realizar una incisión craneal. Mediante esta técnica se evitan las complicaciones típicas asociadas al acto quirúrgico y colocación de electrodos dentro del cráneo, como por ejemplo hemorragia cerebral, infecciones o problemas técnicas con el dispositivo, lo cual conlleva una reducción drástica de la morbilidad del tratamiento. Además, el periodo de hospitalización y necesidad de cuidados sanitarios en el periodo post-tratamiento es notablemente más simple y rápido.


La subtalamotomía unilateral por HIFU

Entre el 26 de abril y el 14 de junio de 2016, se realizó en HM CINAC una subtalamotomía unilateral por HIFU a diez pacientes afectos de enfermedad de Parkinson y con parkinsonismo marcadamente asimétrico que estaba mal controlado farmacológicamente. Se valoraron distintos aspectos como su estado motor o su calidad de vida, se les realizó el tratamiento y posteriormente se les siguió hasta los 12 meses. Los principales resultados fueron la seguridad y un cambio en el estado motor del hemicuerpo tratado, objetivado según la escala de evaluación validada (MDS-UPDRS III). Los eventos adversos fueron monitoreados hasta 48 horas después del tratamiento, y en visitas programadas el primer, tercer y sexto mes después del tratamiento. 

Todos los datos del estudio están registrados en ClinicalTrials.gov.


Resultados de la Subtalamonotomía unilateral

A los seis meses de seguimiento se registraron 38 eventos adversos, ninguno de los cuales fue grave o muy grave. Siete eventos adversos seguían presentes a los seis meses. Tres de estos se relacionaron directamente con la subtalamotomía: disquinesias no relacionadas con la medicación en el brazo tratado (un paciente, prácticamente resuelto a los seis meses); disquinesia inducidas por levodopa en el brazo tratado (un paciente, resuelto después de la reducción de la dosis de levodopa); y alteración subjetiva del habla (un paciente). Cuatro de los eventos adversos presentes a los seis meses se relacionaron con el manejo médico (ansiedad y fatiga en un paciente cada una) y ganancia de peso (dos pacientes). El evento adverso más frecuente fue ataxia transitoria de la marcha (seis pacientes). La puntuación media de MDS-UPDRS III en el hemicuerpo tratado mejoró en un 53% desde el inicio hasta 6 meses en el estado sin medicación y un 47% en el estado con medicación.


Interpretación de resultados 

El HIFU ha demostrado en distintos ensayos que mejora el temblor postural del temblor esencial y el temblor de reposo en la enfermedad de Parkinson mediante la realización de una lesión en el núcleo llamado 'tálamo', es decir, mediante la realización de una talamotomía. Sin embargo, para mejorar otras manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson se requiere incidir sobre otros núcleos como el núcleo subtalámico o el globo pálido. Este estudio es el primero en la literatura en que se realizó una subtalamotomía (ablación del subtálamo) por HIFU en pacientes con enfermedad de Parkinson

Nuestros resultados muestran que la subtalamotomía por HIFU es posible, es segura, y que los pacientes mejoran, de manera inmediata, en todos los aspectos motores de la enfermedad (temblor, rigidez y acinesia o lentitud evaluadas mediante la escala MDS-UPDRS, universalmente utilizada). Con un beneficio que se mantiene, al menos, durante el año de seguimiento del estudio. Además, se realizaron otros estudios complementarios como PET-FDG y de excitabilidad cortical cerebral que también han demostrado neta mejoría tras en los circuitos cerebrales en paralelo con el beneficio clínico.


Posible alternativa terapéutica 

El estudio revela por primera vez una nueva posible alternativa terapéutica para tratar los aspectos motores de la enfermedad de Parkinson. Para una demostración definitiva se iniciará en breve un estudio randomizado, controlado y doble ciego con la intención de mostrar la eficacia en la enfermedad de Parkinson con evidencia clase I ()

Puede consultar la publicación de este estudio en The Lancet Neurology.


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